ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ЭЦП ДЛЯ ДЕКЛАРИРОВАНИЯ РОЗНИЦЫ

Будьте внимательны при заполнении реквизитов! Услуги платные!

ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДПРИЯТИИ:
Наименование организации/ИП:
ИНН/КПП/ОГРН :
Серия и номер лицензии, дата выдачи (требуется для регистрации в Личном кабинете):
Версия системы WINDOWS, установленная на рабочем компьютере:
Юридический адрес :
Фактический адрес :
ИНФОРМАЦИЯ О РУКОВОДИТЕЛЕ:
ФИО (полностью) :
Должность :
Действующий (щая) на основании :
БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ:
Расчетный счет:
Банк :
БИК :
Корреспондентский счет :
ДАННЫЕ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЭЦП :
ФИО лица (полностью), имеющего право подписи деклараций :
Должность :
Личный ИНН :
СНИЛС :
Адрес электронной почты :
ДАННЫЕ КОНТАКТНОГО ЛИЦА :
Телефон :
Мобильный телефон :
Адрес электронной почты :
Требуется лицензия на КриптоПро CSP 3.6 (годовая/бессрочная/нет) : *Наличие лицензии обязательно для работы ЭЦП Годовая Бессрочная Не требуется
Требуется программа для подписи и шифрования документов Да, требуется Нет, не требуется
Требуется помощь в настройке : Да, требуется Нет, не требуется
Срочный выпуск ЭЦП : В течение одного дня при наличии необходимых документов.* ОПЛАТА СОГЛАСНО СТОИМОСТИ ЗА СРОЧНЫЙ ВЫПУСК Да, нужно срочно Нет, не срочно
Дополнительная информация :
   

Заполняя заявку, вы подтверждаете, что ознакомлены и согласы с условиями договора и даете согласие на обработку персональных данных.